Αρχική Forum
Νέα Δημοσίευση
Προσωπικές Συζητήσεις
Πολυμέσα - Gallery
Chat
Συνδεδεμένοι Χρήστες
Λίστα Αποκλεισμένων
Υπεύθυνοι του Forum
Chat and Fun
iSchool
Πέτρος Αργυρίου
Νεοφερμένος
Ο Πέτρος Αργυρίου αυτή τη στιγμή δεν είναι συνδεδεμένος. Επαγγέλεται Συγγραφέας και μας γράφει απο Θεσσαλονίκη (Θεσσαλονίκη). Έχει γράψει 41 μηνύματα.
06-02-10
18:47
Απόσπασμα από το βιβλίο
"Τι δεν σας λένε οι γιατροί" των Πέτρου Αργυρίου και Beldeu Singh, εκδ. Etra)
Πρέπει να βρούμε έναν αποτελεσματικό τρόπο να μετράμε την υγεία σε κάθε από επίπεδο, από το ψυχολογικό και το πνευματικό ως το σωματικό, από το κοινωνικό ως το ατομικό, ακόμη και το κυτταρικό επίπεδο. Παρά αυτήν την κραυγαλέα ανάγκη, ελάχιστοι επιχειρούν να επιτύχουν έναν τέτοιο στόχο. Θα μπορούσε κάποιος να ισχυριστεί ότι αφού είμαστε ανίκανοι ή απρόθυμοι να μετρήσουμε την υγεία, πρέπει τουλάχιστον να επιμείνουμε σε αυτό που ξέρουμε να κάνουμε καλύτερα: και αυτό είναι να μετράμε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Και ο πιο άμεσος τρόπος για να μετρήσουμε μια θεραπεία είναι να μετρήσουμε την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων της εάν σχετίζονται με αυτή
Εκτιμάμε την τοξικότητα και την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων για τόσο πολύ καιρό που η μέτρηση θα’ πρεπε να χε γίνει δεύτερη φύση της επιστήμης μας. Θα ήταν λοιπόν κάπως αιφνιδιαστικό και παράδοξο να ακούσουμε από κάποιον να ανακηρρύτει τις μετρήσεις φαρμάκων ως αναξιόπιστες. Σοκαριστικό ή όχι,γεγονός είναι με το υπάρχον σύστημα αξιολόγησης των φαρμάκων, μπορούμε να είμαστε σίγουροι για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των περισσοτέρων φαρμάκων μόνο μετά από την συλλογή εμπειρικών δεδομένων μετά από χρόνια ή και δεκαετίες εκτεταμένης και συνετής χρήσης τους.
Υπάρχουν πολλοί λόγοι για αυτή τη διαλείπουσα φύση της αξιολόγησης των φαρμάκων. Ένας από τους πιο εξέχοντες είναι ένα φαινόμενο που έχει είτε αγνοηθεί είτε παρανοηθεί: Το πλασέμπο έχει ενσωματωθεί και και χρησιμοποιείται ως κριτήριο και μέτρο σύγκρισης για την αξιολόγηση των φαρμάκων την ίδια στιγμή που επάγει το φαινόμενο πλασέμπο, μία συστηματική ανωμαλία της ιατρικής. Με άλλα λόγια μετράμε τα φάρμακα και τα συγκρίνουμε με κάτι που δεν είναι μια παγκόσμια σταθερά ή έστω αρκετά σταθερό κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες αλλά αντιθέτως είναι μια μεταβλητή που οι διακυμάνσεις της ούτε να εκτιμηθούν μπορούν ούτε να προβλεφθούν. Αυτό σημαίνει ότι σχεδόν όλες οι δοκιμές φαρμάκων είναι από τη φύση τους αναξιόπιστες. Αν προσθέσετε σε αυτή την εγγενή αδυναμία και τις σκοπιμότητες, την μεροληψία και τις πιέσεις που ασκούνται από τη φαρμακοβιομηχανία στην ιατρική θα καταλάβετε απόλυτα για ποιο λόγο φάρμακα που κυκλοφορούσαν και συνταγογραφόντουσαν εκτεταμένα αποσύρονται βεβιασμένα μετά από χρόνια ή και δεκαετίες.
Ένας από τους περισσότερο συνηθισμένους όρους που χρησιμοποιείται από την ιατρική ορολογία είναι το φαινόμενο placebo. Ο κύριος λόγος που αυτό συμβαίνει είναι γιατί το placebo χρησιμοποιείται σε μελέτες και δοκιμές φαρμάκων, σε ομάδες ελέγχου, προκειμένου να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα καινούριων φαρμάκων. Τι είναι όμως ακριβώς αυτό το φαινόμενο και ποιες οι συνέπειες του στο ντετερμινιστικό οικοδόμημα της δυτικής ιατρικής;
Πολύ συχνά ο όρος placebo κακοποιείται από επαγγελματίες της υγείας προκειμένου να περιγράψει μια ¨απάτη¨ ή ¨πλάνη¨. Το placebo όμως σε καμιά περίπτωση δεν αφορά ένα παραπλανητικό, ανωφελές ή κακοποιό φαινόμενο κι είναι ανεξάρτητο από τις προθέσεις απατεώνων ή επαγγελματιών υγείας. Το placebo είναι ένα αυθύπαρκτο, πολύ πραγματικό φαινόμενο που αναφέρεται σε ανερμήνευτες και αδικαιολόγητες από το υπάρχον θεωρητικό πλαίσιο θεραπείες ή βελτιώσεις υγείας που επέρχονται μετά από χορήγηση μη δραστικών ουσιών στον ασθενή, βελτιώσεις δηλαδή που προκαλούνται από τον ίδιο τον ασθενή και όχι από το θεραπευτικό μέσο.
Σε πολλές δοκιμές φαρμάκων οι κατασκευαστές περίλυποι ανακαλύπτουν ότι το σκεύασμα τους δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικό για τη θεραπεία μιας κατάστασης από το placebo. Αυτό σε καμιά περίπτωση δεν σημαίνει ότι το φαινόμενο placebo αναφέρεται σε μια μηδενική ανταπόκριση του ανθρώπινου οργανισμού. Το αντίθετο. Το placebo δηλώνει ένα μη χημικό ερέθισμα ή δράση που κινητοποιεί τον ανθρώπινο οργανισμό προς μια θεραπευτική πορεία. Το φαινόμενο placebo κινείται δηλαδή σε ένα φάσμα που επεκτείνεται από τα πεδία της υποβολής έως τα ανεξιχνίαστα πεδία της αυτοθεραπείας και της θεραπευτικής δύναμης της πίστης.
Με λίγα λόγια το φαινόμενο placebo αναφέρεται σε μια βελτίωση της υγείας του ασθενή που πυροδοτείται όχι από τη θεραπευτική δράση μιας ουσίας ή μιας ιατρικής επέμβασης αλλά από τη θεραπευτική πρόθεση και μόνο. Για παράδειγμα, αν πάρουμε δύο ομάδες ασθενών με πονοκέφαλο και χορηγήσουμε στην μια ομάδα ένα φάρμακο για το πονοκέφαλο και στην άλλη ζαχαρόπηκτα δισκία που δεν περιέχουν καμία απολύτως φαρμακευτική ή άλλως δραστική ουσία, θα διαπιστώσουμε σε ότι ένα σημαντικό ποσοστό (30-60%) των ασθενών που πήραν τα ¨πλαστά¨, ανενεργά χάπια, μετά την πλασματική θεραπεία, ο πονοκέφαλος ¨θαυματουργά¨ υποχωρεί. Αυτή ακριβώς η αδικαιολόγητη θεραπεία είναι το placebo.
Πολλοί έσπευσαν να περιγράψουν το placebo ως ένα καθαρά ψυχολογικό φαινόμενο. Το placebo σύμφωνα με κάποιους αφορά μια υποκειμενική κατάσταση όπου ο ασθενής, πεπεισμένος για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, αντιλαμβάνεται πολύ αμυδρότερα ή ασθενέστερα τα συμπτώματά του, χωρίς ουσιαστικά να έχει βελτιωθεί το επίπεδο υγείας του. Χωρίς δηλαδή να έχει βελτιωθεί η υγεία του ασθενούς, εκείνος δίνει λιγότερη σημασία στον πόνο και στα συμπτώματα που η ασθένεια του προκαλεί, νιώθοντας έτσι περισσότερο υγιής και ωφελημένος από την πλασματική θεραπεία. Φτάνει όμως η υποκειμενικότητα του ασθενή και των συμπτωμάτων του για να ερμηνεύσει το φαινόμενο placebo; Η απάντηση είναι απόλυτη: όχι. Αν και στο φαινόμενο υπεισέρχονται υποκειμενικοί παράγοντες το ίδιο το φαινόμενο αποτελεί μια αντικειμενική, περιγράψιμη και ποσοτικά μετρήσιμη πραγματικότητα. Το φαινόμενο placebo αναφέρεται σε ένα διαφορετικό θεραπευτικό μηχανισμό που ενυπάρχει στον ανθρώπινη οργανισμό, κινητοποιείται από την πρόθεση ή την πίστη στη δυνατότητα θεραπείας και υπονοεί βιοχημικές αντιδράσεις και αλλαγές του οργανισμού στο ερέθισμα της θεραπευτικής πρόθεσης ή πεποίθησης.
Το φαινόμενο placebo μπορεί να έχει και αντίθετα αποτελέσματα. Με τη χορήγηση δηλαδή μιας φαρμακολογικά ανενεργούς ουσίας επέρχεται ορισμένες φορές μια αναπάντεχη επιδείνωση υγείας. Μια επιθεώρηση 109 διπλών-τυφλών μελετών υπολόγισε ότι το 19% όσων έπαιρναν placebo εκδήλωσαν το φαινόμενο nocebo, μια αναπάντεχη δηλαδή επιδείνωση υγείας [1].
Σε ένα πείραμα, οι πειραματιστές δήλωσαν (ψευδώς) στους εθελοντές που συμμετείχαν πως ηλεκτρικό ρεύμα θα περνούσε από το κρανίο τους. Αν και ηλεκτρικό ρεύμα δεν υπήρχε, 70% των εθελοντών (οι οποίοι ήταν φοιτητές ιατρικής) παραπονέθηκαν μετά το πείραμα για πονοκεφάλους[2].
Ως placebo ή nocebo μπορεί να θεωρηθεί οποιαδήποτε συνθήκη ή δράση δεν έχει φαρμακολογικό αποτέλεσμα. Σε μια ομάδα ασθενών με καρωτιδική αθηροσκλήρωση η εξέλιξη και η πρόγνωση της νόσου επιβαρυνόταν όταν η ψυχολογική υγεία των ασθενών ήταν άσχημη (απελπισία ή και κατάθλιψη). Σε μια άλλη ομάδα ασθενών με καρωτιδική αθηροσκλήρωση, η πρόγνωση και η εξέλιξη της νόσου επιβαρυνόταν όχι μόνο από αισθήματα απελπισίας αλλά και από αισθήματα εχθρότητας [3]. Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο η αίσθηση της απελπισίας αποτελούσε καθοριστικό παράγοντα κινδύνου[4]. Κοινωνική απομόνωση, εργασιακό άγχος και αισθήματα εχθρότητες αποτελούσαν πρόσθετους παράγοντες κινδύνου[5]. Η θετική ή αρνητική σκέψη φαίνεται πως είναι καθοριστικός παράγοντας σε κάθε θεραπεία, ίσως σημαντικότερος ακόμα και από την ιατρική παρέμβαση. [6]
Η λειτουργία του nocebo που προκαλείται σε καταστάσεις με αρνητική θεραπευτική προσδοκία ή σε μια γενικότερη αρνητική ψυχολογική κατάσταση φαίνεται πως έχει ένα βιολογικό υπόστρωμα. Σε μια μικρή προοπτική μελέτη συμμετείχαν 15 άντρες που οι σύζυγοι τους έπασχαν από καρκίνωμα μαστού. Μετά το θάνατο των συντρόφων τους, οι άντρες περιέπεσαν σε βαθιά θλίψη η οποία με τη σειρά της φαίνεται πως προκάλεσε ανοσοκαταστολή. Τα λεμφοκύτταρα των ανδρών για ένα διάστημα μετά το θάνατο των γυναικών τους αντιδρούσαν εξαιρετικά φτωχά σε μιτωγόνα ερεθίσματα. Η θλίψη είχε προσβάλει το ανοσοποιητικό τους σύστημα. Η ίδια μελέτη πρότεινε πως η θλίψη και η επαγομένη ανοσοκαταστολή σχετιζόταν με υψηλά επίπεδα θνησιμότητας σε αυτήν την ομάδα[7].
Ο όρος placebo (θα ευχαριστήσω) χρησιμοποιούνταν στην μεσαιωνική προσευχή στην έκφραση ¨Placebo Domino¨ (θα ευχαριστήσω τον Κύριο) και προέρχεται από μια μετάφραση της Βίβλου του πέμπτου αιώνα[8].
Κατά το 18ο αιώνα ο όρος άρχισε να χρησιμοποιείται στην ιατρική υποδηλώνοντας σκευάσματα χωρίς καμιά θεραπευτική αξία που δίνονταν παραπλανητικά στους ασθενείς. Ο όρος αρχίζει να μεταλλάσσεται ήδη από το 1920 (Graves) και με ενδιάμεσους σταθμούς μελέτες του 1933 (Evans and Hoyle), του 1937 (Gold, Kwit and Otto) και του 1946 (Jellinek), φτάνει το 1955 να διεκδικεί ένα σημαντικό κομμάτι του θεραπευτικού αποτελέσματος. Ο Henry K. Beecher στο The Powerful Placebo εκτιμά πως το 30% των θεραπευτικών αποτελεσμάτων οφείλονται στη δράση του placebo και όχι σε φάρμακα[9].
Σε άλλες μελέτες η επίδραση του φαινομένου placebo έφθασε το 60%. Σε μια πρόσφατη επιθεώρηση 39 μελετών για την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών, ο ψυχολόγος Guy Sapirstein κατέληξε πως τα θεραπευτικά οφέλη σε σχέση με την κατάθλιψη οφείλονταν κατά 50% στο φαινόμενο placebo και μόλις κατά ένα φτωχό 27% στην φαρμακευτική δράση αντικαταθλιπτικών όπως η φλουοξετίνη (Prozac), η σερταλίνη (Zoloft) και η παροξετίνη (Paxil). Τρία χρόνια αργότερα ο Sapirstein μαζί με έναν άλλο ψυχολόγο, τον Irving Kirsch, επεξεργάζονται τα δεδομένα 19 διπλών-τυφλών κλινικών μελετών για τη θεραπεία της κατάθλιψης και καταλήγουν σε ένα ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό θεραπευτικών αποτελεσμάτων που αποδίδονται στο φαινόμενο placebo: 75%!!![10]
Αυτά τα τρομακτικά ποσοστά προκάλεσαν αντιδράσεις από τον ιατρικό κόσμο. Οι Hrobjartsson and Götzsche (2001 και 2004) αμφισβήτησαν την αποτελεσματικότητα του φαινομένου αποδίδοντας το σε υποκειμενικούς παράγοντες. Για πολλούς το placebo δεν μπορούσε να έχει βιολογικά παρά μόνο ψυχολογικά αποτελέσματα. Η ψυχολογική διάσταση του είναι αδιαμφισβήτητη. Σε δύο μελέτες που έγιναν πάνω σε φοιτητές ιατρικής όπου χορηγήθηκαν αποκλειστικά placebos, το placebo έδειξε να επηρεάζεται από την αντίληψη του αντικειμένου σε σχέση με την εφαρμοζόμενη θεραπεία: δύο χάπια placebo ήταν αποτελεσματικότερα από ένα, τα μεγαλύτερα χάπια ήταν αποτελεσματικότερα από τα μικρότερα και οι ενέσεις πιο αποτελεσματικές από τα χάπια[11].
Με λίγα λόγια, το φαινόμενο placebo διαμορφώνεται σε σχέση με το προσωπικό συμβολικό σύμπαν του ασθενή. Προτού η απάντηση placebo συμβεί, η ανθρώπινη αντίληψη έχει ερμηνεύσει την εφαρμοζόμενη θεραπεία και έχει προετοιμάσει μια συγκεκριμένη αντίδραση του οργανισμού προς αυτήν. Σε μια θεραπεία λοιπόν φαίνεται πως εκτός από τα χημικά σήματα, υπάρχουν και άλλα σήματα που κινητοποιούν τον οργανισμό προς μια θεραπευτική απάντηση. Πριν τη θεραπεία υπάρχει η ερμηνεία της, όχι μόνο σε συνειδητό επίπεδο αλλά ίσως και σε ένα επίπεδο ασυνείδητο-συμβολικό.
Κατά πόσο όμως μια αντίδραση placebo μπορεί να ξεφύγει από τα πλαίσιο της καθαρά υποκειμενικής, ψυχολογικής ανταπόκρισης και να σωματοποιηθεί παράγοντας βιολογικά αποτελέσματα;
Ένα από τα περισσότερο δραματικά περιστατικά σε σχέση με το φαινόμενο placebo περιγράφηκε τη δεκαετία του πενήντα. Στις αρχές της δεκαετίας, ένα φάρμακο, το Krebiozen, υποσχόταν την τελική λύση στον καρκίνο. Ένας ασθενής, με όγκους σε όλο του το σώμα και με συλλογή υγρού στους πνεύμονες που απαιτούσε τη συχνή χρήση μάσκας οξυγόνου, έμαθε για το θαυματουργό φάρμακο και παρακάλεσε το γιατρό του που συμμετείχε στην έρευνα για το Krebiozen να του χορηγήσει το φάρμακο. Ο γιατρός το έκανε και ο ασθενής παρουσίασε μια θαυματουργή βελτίωση υγείας. Οι όγκοι του "λιώσαν" και ο ασθενής μπορούσε πλέον να συνεχίσει μια σχεδόν φυσιολογική ζωή. Μόλις όμως ο ασθενής διάβασε δημοσιεύματα που περιέγραφαν το Krebiozen ως μη αποτελεσματικό σε σχέση με τον καρκίνο, υποτροπίασε. Οι όγκοι του επανήλθαν. Ο γιατρός του, βλέποντας την δραματική επιδείνωση της υγείας του ασθενούς, κατέφυγε σε ένα τέχνασμα με μάλλον παρηγορητική λογική: μίλησε στον ασθενή του για ένα νέο σκεύασμα Krebiozen, πολύ πιο δυνατό από το προηγούμενο. Αντί για αυτό το ανύπαρκτο Krebiozen, ο γιατρός χορήγησε στον ασθενή αποσταγμένο νερό, μια καθαρά placebo θεραπεία δηλαδή. Ο ασθενής επανήλθε πλήρως και για δύο μήνες παρέμενε λειτουργικός μέχρι που οι υπεύθυνοι φορείς ανακοίνωσαν τελεσίδικα την αναποτελεσματικότητα του Krebiozen. Αυτή ήταν και η χαριστική βολή για τον ασθενή. Μέσα σε λίγες μέρες ο ασθενής κατέληξε[12].
Όσο δραματική και αν είναι αυτή η ιστορία, κανένα μεμονωμένο περιστατικό θεραπείας δεν μπορεί να καταδείξει μια θεραπεία ως αποτελεσματική ή όχι. Για αυτό το λόγο χρησιμοποιούνται στατιστικές μελέτες και όχι προσωπικές μαρτυρίες. Μελέτες που να υποδηλώνουν ότι το placebo μπορεί να έχει όχι μόνο ψυχολογικά αλλά και σωματικά συμπτώματα. Μια τέτοια μελέτη έγινε το 1997 σε υποκείμενα με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη. Η ομάδα ασθενών που πήραν placebo όχι μόνο ένιωθαν ανακούφιση από τα συμπτώματα αλλά είχαν σε ορισμένες περιπτώσεις και καλύτερη λειτουργία του ουροποιητικού τους συστήματος[13].
Το placebo έχει επίσης αναφερθεί και ως βρογχοδιασταλτικό σε μελέτη με ασθματικά υποκείμενα ή μπορεί να έχει την ακριβώς αντίθετη δράση, την καταστολή του αναπνευστικού, ανάλογα με την περιγραφή της δράσης του από τους ερευνητές[14].
Το placebo αποδείχθηκε πάρα πολύ αποτελεσματικό και σε τροφικές αλλεργίες. Λόγω αυτής του της ικανότητας το placebo αποδείχθηκε αποτελεσματικό και στην χρηματιστηριακή καταβαράθρωση εταιριών βιοτεχνολογίας. Η εταιρία Peptide Therapeutics είχε στα σκαριά ένα εμβόλιο για την τροφική αλλεργία. Όταν το πειραματικό εμβόλιο έφτασε στο στάδιο των κλινικών δοκιμών, ο αντιπρόσωπος της εταιρίας διατράνωσε πως το εμβόλιο ήταν αποτελεσματικό σε ένα ποσοστό της τάξης του 75%, ποσοστό που είναι συνήθως υπεραρκετό για να καταδείξει τη θεραπευτική ωφελιμότητα μιας ουσίας. Τα χαρμόσυνα νέα όμως δεν διάρκεσαν πολύ. Η ομάδα ελέγχου που λάμβανε placebo είχε το ίδιο θεαματικά αποτελέσματα. 7 στους 10 ασθενείς που νόμιζαν ότι λάμβαναν τη φαρμακευτική ουσία όταν στην ουσία έπαιρναν το ανενεργό placebo απαλλάχθηκαν από τις τροφικές τους αλλεργίες. Η μετοχή της εταιρίας έπεσε κατά 33%. Το placebo είχε δημιουργήσει ένα φαινόμενο nocebo στο χρηματιστήριο[15].
Σε μια άλλη περίπτωση, ένα γενετικά σχεδιασμένο φάρμακο για την καρδιά που είχε συγκεντρώσει τις προσδοκίες της παραγωγού εταιρίας Genentech, κατατροπώθηκε από το placebo.
Όπως εύστοχα παρατηρεί η ιστορικός της επιστήμης Anne Harrington, το φαινόμενο placebo συνεχίζει να ¨στοιχειώνει τον οίκο μας της βιομετρικής αντικειμενικότητας¨.
Η φαρμακομιμητική δράση του placebo μπορεί να φτάσει σε σημείο ώστε να μιμείται ακόμη και τις παρενέργειες των φαρμάκων. Στην έρευνα του 1997 σε ασθενείς με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, ορισμένοι ασθενείς εμφάνισαν ποικίλες παρενέργειες, από ανικανότητα και μειωμένη σεξουαλικότητα μέχρι ναυτία, διάρροια και δυσκοιλιότητα[16]. Οι placebo παρενέργειες είναι αρκετά συχνές και περιλαμβάνουν πονοκεφάλους, ναυτίες, εμετούς και μια πληθώρα άλλων συμπτωμάτων[17].
Πόσο μακριά μπορεί να φτάσει όμως η δράση του placebo; Σίγουρα δεν μπορεί να κονταροχτυπηθεί με την ομάδα κρούσης της ιατρικής επιστήμης, τις χειρουργικές επεμβάσεις. Ή μήπως πάλι μπορεί;
Το 1939, ένας ιταλός χειρούργος, ο Fiesche, επινόησε μια ευρηματική τεχνική για τη θεραπεία της στηθάγχης. Σκεπτόμενος πως η αυξημένη ροή αίματος στην καρδιά θα λειτουργούσε ευεργετικά για τους ασθενείς μειώνοντας τον πόνο τους, έκανε μικρές τομές στο στήθος τους για να μπορέσει να σχηματίσει κόμβους σε δύο αρτηρίες. Τα τρία τέταρτα των ασθενών παρουσίασαν βελτίωση. Το ένα τρίτο θεραπεύτηκε. Η επέμβαση αυτή έγινε τυπική διαδικασία για τη θεραπεία της στηθάγχης για τα επόμενα περίπου 20 χρόνια. Το 1959 όμως, ένας νεαρός καρδιολόγος, ο Leonard Cobb, έθεσε τη διαδικασία Fiesche σε μια πρωτότυπη δοκιμασία: Εγχείρησε 17 ασθενείς. Στους 8 από αυτούς ακολούθησε την τεχνική Fiesche, στους υπόλοιπους εφτά όμως έκανε μόνες τις μικρές τομές στο στήθος, αφήνοντας τους να πιστεύουν ότι είχαν υποβληθεί στην πλήρη διαδικασία. Τα αποτελέσματα της τεχνικής ήταν αναπάντεχα: Οι εφτά ασθενείς που δεν είχαν ουσιαστικά εγχειριστεί παρουσίασαν την ίδια βελτίωση με την πρώτη ομάδα[18].
Αυτό ήταν το τέλος της τεχνικής Fiesche και η πρώτη καταγραφή του χειρουργικού placebo.
To 1994, o χειρούργος Bruce Moseley, εφάρμοσε σε ένα μικρό δείγμα ασθενών την αποτελεσματικότητα του χειρουργικού placebo. Μοίρασε τους δέκα ασθενής που υπέφεραν από οστεοαρθρίτιδα σε δύο ισάριθμες ομάδες. Οι ασθενείς της πρώτης ομάδας υποβλήθηκαν σε αρθροσκόπηση ενώ στους υπόλοιπους πέντε δεν έγινε καμία απολύτως χειρουργική επέμβαση παρά μόνο μικρές τομές στο γόνατο που έγιναν απλά και μόνο για να έχουν οι ίδιοι την εντύπωση ότι η αρθροσκόπηση έγινε κανονικά. Τα αποτελέσματα ήταν για μια ακόμη φορά εντυπωσιακά. Και οι δύο ομάδες εμφάνισαν περίπου την ίδια εικόνα όσον αφορά όχι μόνο τον πόνο που ένιωθαν αλλά και την κινητικότητα της άρθρωσης.
Ο Moseley, εντυπωσιασμένος από τα αποτελέσματα, αποφάσισε να επαναλάβει τη δοκιμή με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών που θα του επέτρεπε να βγάλει ασφαλέστερα συμπεράσματα. Η μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2001 συμφωνούσε με τη δοκιμή του 1994: Η αρθροσκόπηση δεν επέφερε βελτιώσεις υγείας σημαντικότερες από την επέμβαση placebo. Το placebo είχε τρυπώσει για τα καλά στα χειρουργεία.
Ίσως η πιο εντυπωσιακή περίπτωση χειρουργικού placebo αναδείχτηκε από μια μελέτη του 2004. Σε μια πρωτοποριακή έρευνα στον τομέα των βλαστοκυττάρων, δοκιμάστηκε η εμφύτευση εμβρυακών ντοπαμινεργικών νευρώνων στον εγκέφαλο ασθενών με νόσο του Parkinson. Τα αποτελέσματα ήταν ενθαρρυντικά μέχρι που συγκρίθηκαν με μια placebo χειρουργική διαδικασία. Τα θεραπευτικά οφέλη από την πειραματική θεραπεία συγκρίθηκαν με αυτά που προέκυψαν σε ασθενείς στο κρανίο των οποίων έγιναν απλά μικρές τομές χωρίς να εμφυτευτούν τα εμβρυακά κύτταρα. Τα θεραπευτικά οφέλη και στις δύο ομάδες ήταν συγκρίσιμα. Το placebo (ανώφελες τομές στο κρανίο ασθενών), ήταν σχεδόν το ίδιο αποτελεσματικό με μια χειρουργική τεχνολογία αιχμής. Όπως οι ίδιοι οι ερευνητές περιγράφουν: "το φαινόμενο placebo ήταν πολύ ισχυρό σε αυτή τη μελέτη"[19].
Πως μπορεί απλά και μόνο η θεραπευτική προσδοκία (placebo) να εμφανίζει ισοδύναμα αποτελέσματα με χειρουργικές επεμβάσεις σε καταστάσεις τόσο διαφορετικές όσο η στηθάγχη, η οστεοαρθρίτιδα και η νόσος του Parkinson; Φαίνεται πως ο νους αποτελεί ένα σύστημα ελέγχου για όλες τις διαδικασίες του συμβαίνουν στο σώμα, συμπεριλαμβανομένων και των ασθενειών. Τα βιοχημικά ίχνη αυτής της επίδρασης μόλις έχουν αρχίσει να γίνονται ορατά από τους ερευνητές. Γιατί όπως δείχνουν σύγχρονες έρευνες, το placebo φαίνεται να έχει βιολογική βάση, την έκταση της οποίας μόλις έχουμε αρχίσει να αποτιμούμε.
Ο ερευνητής Fabrizio Benedetti διεξήγε ένα πρωτότυπο πείραμα: προκαλούσε τεχνητά πόνο και στην συνέχεια χορηγούσε μορφίνη ως παυσίπονο. Την τελευταία μέρα του πειράματος αντικατέστησε τη μορφίνη με αλατούχο νερό (placebo). Το νερό λειτουργούσε ως αναλγητικό, ισοδύναμο της μορφίνης.
Ο Benedetti απορημένος αποφάσισε να τροποποιήσει το πείραμα. Όταν μαζί με το νερό χορήγησε και ναλοξόνη, το νερό έχασε την αναλγητική του δράση. Αυτή η πειραματική έκβαση οδήγησε τον Benedetti στο συμπέρασμα ότι το φαινόμενο placebo έχει, τουλάχιστον στην αίσθηση του πόνου, βιοχημική δράση. Η ναλοξόνη μπλοκάρει όχι μόνο τη μορφίνη αλλά και τα ενδογενώς παραγόμενα οπιοειδή του οργανισμού[20].
Οι ενδορφίνες, η ύπαρξη των οποίων ανακαλύφθηκε το 1974, είναι οπιοειδή που παράγονται στον οργανισμό και λειτουργούν ως ανταγωνιστές του πόνου. Το πείραμα του Benedetti υπονοούσε ότι το placebo προκαλεί την έκκριση ενδορφινών. Το σύστημα των ενδορφινών είναι εξαιρετικά σύνθετο και διακλαδίζεται σε μια πληθώρα μηχανισμών του οργανισμού.
Το εύλογο ερώτημα που προκύπτει από το πείραμα Benedetti είναι το γιατί οι ενδορφίνες παράγονται όταν ο ασθενής προσδοκεί ότι μέσω μιας παρέμβασης ο πόνος του θα μειωθεί και όχι μόνο όταν ο πόνος είναι υπαρκτός και οι ενδορφίνες ωφέλιμες.
Η υπόθεση Benedetti στηρίχθηκε και από τις έρευνες που έγιναν με τη βοήθεια απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού (MRI) αλλά και με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) που συσχέτισαν το φαινόμενο placebo με μειωμένη νευρωνική δραστηριότητα σε περιοχές του εγκεφάλου που σχετίζονται με την αντίληψη του πόνου[21].
Το σύστημα των ενδορφινών φαίνεται να επηρεάζει τη λειτουργία της καρδιάς
αλλά και του αναπνευστικού. Ο Benedetti μελέτησε τη β-αδρεναργική δραστηριότητα της καρδιάς σε σχέση με την προκαλούμενη από placebo αναλγησία. Η καρδία
λειτουργούσε με μειωμένους ρυθμούς παρουσία αναλγητικού placebo. Το αναπνευστικό, κάτω από συνθήκες placebo παρουσίαζε καταστολή[22].
Αυτές οι αλληλεπιδράσεις δείχνουν τη ζωτική σημασία και το βαθμό πολυπλοκότητας του συστήματος του πόνου και των ενδορφινών. Ο ερευνητής JK Zubieta που μελέτησε και αυτός την ενδορφινική πτυχή του φαινομένου placebo λέει χαρακτηριστικά για το σύστημα των ενδορφινών: ¨είναι πιθανών ένας μηχανισμός που υπάρχει από την αρχή του χρόνου και μας έχει προσδώσει ανθεκτικότητα και προσαρμοστικότητα¨
Η βιοχημική δράση του placebo ιχνηλατήθηκε τόσο στην περίπτωση της κατάθλιψης αλλά και στη νόσο του Parkinson.
Με τη βοήθεια της τομογραφίας PET, μετρήθηκε ο μεταβολισμός της γλυκόζης σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου σε ασθενείς με κατάθλιψη. Οι αλλαγές του μεταβολισμού του εγκεφάλου κατά το φαινόμενο placebo ήταν παρόμοιες με αυτές που παρήγαγε η λήψη αντικαταθλιπτικών όπως η Φλουοξετίνη[23].
Στη νόσο του Parkinson πάλι, υπάρχουν δείκτες και μελέτες ισχυρής βιοχημικής δράσης του placebo. Ένεση placebo(αλατούχο νερό) σε ασθενείς με νόσο του Parkinson προκαλούσε έκκριση ντοπαμίνης σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου τους που ήταν αντίστοιχη με την έκκριση ντοπαμίνης που προκαλούνταν από χορήγηση αμφεταμινών[24].
Ο Benedetti και οι συνεργάτες του έδειξαν επίσης ότι το φαινόμενο placebo προκαλούσε μειωμένη δραστηριότητα σε μονούς νευρώνες στον υποθαλαμικό πυρήνα ασθενών με νόσο του Parkinson[25].
Το φαινόμενο placebo είναι λοιπόν υπαρκτό, έχει βιοχημική βάση και υποδηλώνει την εποπτική θέση του νου σε θέματα υγείας. Άνθρωποι που θεωρούν ότι έχουν πάρει θεραπεία αλλά ουσιαστικά έχουν λάβει μια πλασματική θεραπεία παρουσιάζουν αναπάντεχες βελτιώσεις υγείας και σε κάποιες περιπτώσεις πλήρεις θεραπείες. Δεν είναι επισφαλές λοιπόν να ισχυριστούμε ότι στο φαινόμενο placebo πρωταγωνιστικό ρόλο παίζει η ίδια η αντίληψη, ο τρόπος που ο ανθρώπινος νους αντιλαμβάνεται το χώρο και το χρόνο γύρω του αλλά και τον ίδιο του τον εαυτό, οι κωδικοί και τα σύμβολα που ο έμψυχος υπολογιστής που ονομάζεται νους χρησιμοποιεί για να μεταφράσει τα εξωτερικά και τα ενδογενή ερεθίσματα σε μια συμπαγή πραγματικότητα. Σε μια πρόσφατη έρευνα δηλώθηκε σε ασθενείς ότι είχαν προσβληθεί από επικίνδυνους βακίλους. Στην πραγματικότητα δεν συνέβαινε κάτι τέτοιο. Οι ασθενείς ακολούθως έλαβαν πλασματική αντιβίωση (placebo) για την καταπολέμηση της λοίμωξης. Με λίγα λόγια, τα υποκείμενα έλαβαν μια ανύπαρκτη θεραπεία για μια ανύπαρκτη ασθένεια. Και όμως, σε κάποιους από αυτούς τα συμπτώματα της λοίμωξης επέμειναν και μετά τη θεραπεία. Ο νους, είχε μεταφράσει τους φανταστικούς βακίλους σαν κάτι το επικίνδυνο και εκπαίδευσε το σώμα να συμπεριφερθεί όπως αν είχε προσβληθεί από πραγματικούς βακίλους. Στην αντίληψη κάποιων ασθενών, οι συγκεκριμένοι βάκιλοι δεν μπορούσαν να αντιμετωπιστούν από την αντιβίωση και το σώμα συνέχισε να μιμείται την λοίμωξη ακόμη και μετά τη θεραπεία placebo[26].
Παρά την ισχύ του placebo και τη σημασία του για μια νέα αντίληψη υγείας όπου σώμα και νους αλληλεπιδρούν, πολλοί επιστήμονες συνεχίζουν να το αντιμετωπίζουν σαν ένα ασήμαντο συστηματικό σφάλμα, σαν ένα ταραχοποιό τίποτα. Σύμφωνα με τον ερευνητή του καρκίνου Gershom Zajicek "δεν υπάρχει τίποτε στην φαρμακοκινητική θεωρεί που να μπορεί να ερμηνεύσει το φαινόμενο placebo. Προκειμένου να διατηρηθεί η συνέπεια και συνοχή της θεωρίας, το φαινόμενο placebo θεωρείται ως τυχαίο σφάλμα ή θόρυβος που μπορεί να αγνοηθεί".[27]
Ένας από τους πιο εμβριθείς ερευνητές του placebo ήταν ο S. Wolf που ήδη από το 1949 είχε δώσει μια επισταμένη περιγραφή του. Ο Wolf υποστήριζε ότι το placebo είχε αντικειμενική βάση και ότι δεν ήταν απλά ένα φανταστικό, υποκειμενικό φαινόμενο. Η ισχύς του δε, ξεπερνούσε σε κάποιες περιπτώσεις ακόμη και αυτή δραστικών φαρμάκων. Είχε ακόμη περιγράψει και τη φαρμακομιμητική του δράση. Και προχώρησε ακόμη περισσότερο. Όπως ο ίδιος περιγράφει μισό αιώνα πριν: οι μηχανισμοί του σώματος είναι ικανοί να αντιδρούν όχι μόνο σε άμεσο φυσιολογικό και χημικό ερεθισμό αλλά επίσης και σε συμβολικά ερεθίσματα, σε λέξεις και συμβάντα που έχουν κατά κάποιο τρόπο αποκτήσει ειδικό νόημα για το άτομο"[28].
Αυτός είναι ο λόγος που ένα χάπι εκτός από δραστική ουσία είναι και ένα θεραπευτικό σύμβολο και ο νους το αντιλαμβάνεται ως τέτοιο αντιδρώντας θεραπευτικά ακόμη και σε μη δραστικά χάπια (nocebo). Αυτός είναι ο λόγος που ο βάκιλος εκτός από μικροοργανισμός είναι και σύμβολο επικινδυνότητας και ο οργανισμός αντιδρά ακόμη και όταν αυτός δεν είναι πραγματικός (nocebo). Το αντίθετο του placebo φαινόμενο, το nocebo ίσως να εμπλέκεται ακόμη και στην μικροβιακή αντίσταση, στη δύναμη δηλαδή των μικροοργανισμών να προσαρμόζονται και να καθιστούν μια θεραπεία προοδευτικά αναποτελεσματική. Ίσως είναι η αντίληψη Gestalt, η συλλογική, η συνισταμένη αντίληψη για την πραγματικότητα που από τη στιγμή που ένα φάρμακο ή μια θεραπεία αρχίζει να γίνεται αναποτελεσματική, την παροπλίζει ακόμη περισσότερο. Τα φαινόμενα placebo και nocebo μπορεί να αποδειχτούν κεφαλαιώδη όχι μόνο για την ατομική αλλά και για τη δημόσια υγεία και να αποτελέσουν την επιστημονική βάση για μια νέα αντίληψη υγείας. Μια νέα ιατρική που ταιριάζει με το όραμα του Wolf κατατεθειμένο ήδη από τη δεκαετία του 50: "στο μέλλον τα φάρμακα θα εκτιμούνται όχι μόνο αναφορικά με τη φαρμοκολογική τους δράση αλλά επίσης και σε σχέση με τις άλλες δυνάμεις που υπάρχουν και στις συνθήκες κάτω από τις οποίες αυτά χορηγούνται."
Πέντε αιώνες πριν ο Παράκελσος έγραψε: Πρέπει να ξέρετε ότι η θέληση είναι ένας ισχυρός σύμμαχος της ιατρικής". Η επιστημονική μας υπεροψία μας έκανε να αγνοήσουμε τα διδάγματα του παρελθόντος.
[1] Rosenweig P, Brohier S, Zipfel A. The placebo effect in healthy volunteers: influence of the experimental conditions on the adverse events profile during phase I studies. Clin Pharmacol Ther 1993;54:578-83.
[2] Schweiger A, Parducci A, Pav J. Nocebo:the psychologic induction of pain. Biol Sci 1981;16:140-3.
[3] Everson SA, Kaplan GA, Goldberg DE, Salonen R, Jukka T. Hopelessness and a 4-year progression of carotid atherosclerosis: the Kuopio ischemic heart disease risk factor study. Arterioscler Thromb Biol 1997;17:1490-5.
[4] Glassman AH, Shapiro A. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry 1998;155:4-11
[5] Pollit RA, Daniel M, Kaufman JS, Lynch JW, Salonen GT, Kaplan GA, Mediation and modification of the association between hopelessness, hostility and progression of carotid atheroschlerosis J. Behav. Med. 2005 Feb; 28(1):53-64
[6] Smith TW, Ruiz JM. Psychosocial influences on the development and course of coronary heart disease: current status and implications for research and practice. J Consult Clin Psychol. 2002 Jun; 73(3):459-62.
[7] Schliefer SJ, Keller SE, Camerino M,Thornton JC, Stein M. Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement. JAMA 1983;250:374-7.
[8] Past and present of ''what will please the lord'': an updated history of the concept of placebo.
Minerva Med. 2005 Apr;96(2):121-4
[9] Beecher HK. The powerful placebo. J Am Med Assoc. 1955 Dec 24;159(17):1602-6
[10] Kirsch, Irving; Sapirstein, Guy. Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment. 1(1), Jun 1998
[11] Blackwell B, Bloomfield SS, Buncher CR. Demonstration to medical students of placebo responses and non-drug factors. Lancet 1972;13:1-11.
Buckalew LW, Coffield KE. An investigation of drug expectancy as a function of capsule colour and size and preparation form. J Clin Psychopharmacol 1982;2:245-8.
[12] Bruno Klopfer, “Psychological variables in human cancer,”Journal of Projective Techniques and Personality Assessment, 21 (1957), 331-340
[13] Τhe Νew Υork Τimes, Placebo effect can last for years, Αpril 16, 1997, Wednesday
[14] Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, Casadio C, Cavallo A, Mancuso M, Ruffini E, Oliaro A, Maggi G. The specific effects of prior opioid exposure on placebo analgesia and placebo respiratory depression.
Pain. 1998 Apr;75(2-3):313-9
[15] BBC News, Placebo effect shocks allergy drugs maker, Μonday, July 5, 1999
[16] Barsky AJ, et al. “Nonspecific Medication Side Effects and the Nocebo Phenomenon,” Journal of the American Medical Association (Feb. 2002): Vol. 287, No. 5, pp. 622–27.
[17] Hahn RA. “The Nocebo Phenomenon: The Concept, Evidence, and Implications for Public Health,” Preventive Medicine (Sept.-Oct. 1997): Vol. 26, No. 5, pp. 607–11.
Spiegel H. “Nocebo: The Power of Suggestibility,” Preventive Medicine(Sept.-Oct. 1997): Vol. 26, No. 5, pp. 616–21.
[18] Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, Merendino KA, Bruce RA.. An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technic. N.Eng J Med 1959 May 28;260(22):1115-8
[19] McRae C, Cherin E, Yamazaki TG, Diem G, Vo AH, Russell D, Ellgring JH, Fahn S, Greene P, Dillon S, Winfield H, Bjugstad KB, Freed CR. Effects of perceived treatment on quality of life and medical outcomes in a double-blind placebo surgery trial. Arch Gen Psychiatry. 2004 Apr;61(4):412-20. Erratum in: Arch Gen Psychiatry. 2004 Jun;61(6):627
[20] Benedetti F.The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the cholecystokinin antagonist proglumide on placebo analgesia.Pain. 1996 Mar;64(3):535-43.
[21] Wager TD, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, Davidson RJ, Kosslyn SM, Rose RM, Cohen JD. Placebo-induced changes in FMRI in the anticipation and experience of pain. Science. 2004 Feb 20;303(5661):1162-7.
Lieberman MD, Jarcho JM, Berman S, Naliboff BD, Suyenobu BY, Mandelkern M, Mayer EA. Related Articles,The neural correlates of placebo effects: a disruption account.
Neuroimage. 2004 May;22(1):447-55
[22] Pollo A, Vighetti S, Rainero I, Benedetti F. Placebo analgesia and the heart.
Pain. 2003 Mar;102(1-2):125-33.
Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, Casadio C, Cavallo A, Mancuso M, Ruffini E, Oliaro A, Maggi G. The specific effects of prior opioid exposure on placebo analgesia and placebo respiratory depression.Pain. 1998 Apr;75(2-3):313-9.
[23] Mayberg HS, Silva JA, Brannan SK, Tekell JL, Mahurin RK, McGinnis S, Jerabek PA. The functional neuroanatomy of the placebo effect.Am J Psychiatry. 2002 May;159(5):728-37.
[24] De la Fuente-Fernandez R, Phillips AG, Zamburlini M, Sossi V, Calne DB, Ruth TJ, Stoessl AJ. Dopamine release in human ventral striatum and expectation of reward.
Behav Brain Res. 2002 Nov 15;136(2):359-63.
[25] Benedetti F, Colloca L, Torre E, Lanotte M, Melcarne A, Pesare M, Bergamasco B, Lopiano L. Placebo-responsive Parkinson patients show decreased activity in single neurons of subthalamic nucleus.Nat Neurosci. 2004 Jun;7(6):587-8. Epub 2004 May 16.
[26] Lynoe N. Placebo is not always effective against nocebo bacilli. The body-mind interplay still wrapped in mystery Lakartidningen. 2005 Sep 19-25;102(38):2627-8
[27] Gershom Zajicek The placebo effect is the healing force of nature. The Cancer Journal - Volume 8, Number 2 (March-April 1995)
[28] Wolf, S., "Effects of Suggestion and Conditioning on the Action of Chemical Agents in Human Subjects; The Pharmacology of Placebos", Journal of Clinical Investigation, Vol.29, No.1, (January 1950), pp.100-109
"Τι δεν σας λένε οι γιατροί" των Πέτρου Αργυρίου και Beldeu Singh, εκδ. Etra)
Πρέπει να βρούμε έναν αποτελεσματικό τρόπο να μετράμε την υγεία σε κάθε από επίπεδο, από το ψυχολογικό και το πνευματικό ως το σωματικό, από το κοινωνικό ως το ατομικό, ακόμη και το κυτταρικό επίπεδο. Παρά αυτήν την κραυγαλέα ανάγκη, ελάχιστοι επιχειρούν να επιτύχουν έναν τέτοιο στόχο. Θα μπορούσε κάποιος να ισχυριστεί ότι αφού είμαστε ανίκανοι ή απρόθυμοι να μετρήσουμε την υγεία, πρέπει τουλάχιστον να επιμείνουμε σε αυτό που ξέρουμε να κάνουμε καλύτερα: και αυτό είναι να μετράμε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Και ο πιο άμεσος τρόπος για να μετρήσουμε μια θεραπεία είναι να μετρήσουμε την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων της εάν σχετίζονται με αυτή
Εκτιμάμε την τοξικότητα και την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων για τόσο πολύ καιρό που η μέτρηση θα’ πρεπε να χε γίνει δεύτερη φύση της επιστήμης μας. Θα ήταν λοιπόν κάπως αιφνιδιαστικό και παράδοξο να ακούσουμε από κάποιον να ανακηρρύτει τις μετρήσεις φαρμάκων ως αναξιόπιστες. Σοκαριστικό ή όχι,γεγονός είναι με το υπάρχον σύστημα αξιολόγησης των φαρμάκων, μπορούμε να είμαστε σίγουροι για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των περισσοτέρων φαρμάκων μόνο μετά από την συλλογή εμπειρικών δεδομένων μετά από χρόνια ή και δεκαετίες εκτεταμένης και συνετής χρήσης τους.
Υπάρχουν πολλοί λόγοι για αυτή τη διαλείπουσα φύση της αξιολόγησης των φαρμάκων. Ένας από τους πιο εξέχοντες είναι ένα φαινόμενο που έχει είτε αγνοηθεί είτε παρανοηθεί: Το πλασέμπο έχει ενσωματωθεί και και χρησιμοποιείται ως κριτήριο και μέτρο σύγκρισης για την αξιολόγηση των φαρμάκων την ίδια στιγμή που επάγει το φαινόμενο πλασέμπο, μία συστηματική ανωμαλία της ιατρικής. Με άλλα λόγια μετράμε τα φάρμακα και τα συγκρίνουμε με κάτι που δεν είναι μια παγκόσμια σταθερά ή έστω αρκετά σταθερό κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες αλλά αντιθέτως είναι μια μεταβλητή που οι διακυμάνσεις της ούτε να εκτιμηθούν μπορούν ούτε να προβλεφθούν. Αυτό σημαίνει ότι σχεδόν όλες οι δοκιμές φαρμάκων είναι από τη φύση τους αναξιόπιστες. Αν προσθέσετε σε αυτή την εγγενή αδυναμία και τις σκοπιμότητες, την μεροληψία και τις πιέσεις που ασκούνται από τη φαρμακοβιομηχανία στην ιατρική θα καταλάβετε απόλυτα για ποιο λόγο φάρμακα που κυκλοφορούσαν και συνταγογραφόντουσαν εκτεταμένα αποσύρονται βεβιασμένα μετά από χρόνια ή και δεκαετίες.
α) Τι δε σας λένε οι γιατροί για το
Placebo, τον αγνοημένο θρίαμβο του μυαλού.
Ένας από τους περισσότερο συνηθισμένους όρους που χρησιμοποιείται από την ιατρική ορολογία είναι το φαινόμενο placebo. Ο κύριος λόγος που αυτό συμβαίνει είναι γιατί το placebo χρησιμοποιείται σε μελέτες και δοκιμές φαρμάκων, σε ομάδες ελέγχου, προκειμένου να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα καινούριων φαρμάκων. Τι είναι όμως ακριβώς αυτό το φαινόμενο και ποιες οι συνέπειες του στο ντετερμινιστικό οικοδόμημα της δυτικής ιατρικής;
Πολύ συχνά ο όρος placebo κακοποιείται από επαγγελματίες της υγείας προκειμένου να περιγράψει μια ¨απάτη¨ ή ¨πλάνη¨. Το placebo όμως σε καμιά περίπτωση δεν αφορά ένα παραπλανητικό, ανωφελές ή κακοποιό φαινόμενο κι είναι ανεξάρτητο από τις προθέσεις απατεώνων ή επαγγελματιών υγείας. Το placebo είναι ένα αυθύπαρκτο, πολύ πραγματικό φαινόμενο που αναφέρεται σε ανερμήνευτες και αδικαιολόγητες από το υπάρχον θεωρητικό πλαίσιο θεραπείες ή βελτιώσεις υγείας που επέρχονται μετά από χορήγηση μη δραστικών ουσιών στον ασθενή, βελτιώσεις δηλαδή που προκαλούνται από τον ίδιο τον ασθενή και όχι από το θεραπευτικό μέσο.
Σε πολλές δοκιμές φαρμάκων οι κατασκευαστές περίλυποι ανακαλύπτουν ότι το σκεύασμα τους δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικό για τη θεραπεία μιας κατάστασης από το placebo. Αυτό σε καμιά περίπτωση δεν σημαίνει ότι το φαινόμενο placebo αναφέρεται σε μια μηδενική ανταπόκριση του ανθρώπινου οργανισμού. Το αντίθετο. Το placebo δηλώνει ένα μη χημικό ερέθισμα ή δράση που κινητοποιεί τον ανθρώπινο οργανισμό προς μια θεραπευτική πορεία. Το φαινόμενο placebo κινείται δηλαδή σε ένα φάσμα που επεκτείνεται από τα πεδία της υποβολής έως τα ανεξιχνίαστα πεδία της αυτοθεραπείας και της θεραπευτικής δύναμης της πίστης.
Με λίγα λόγια το φαινόμενο placebo αναφέρεται σε μια βελτίωση της υγείας του ασθενή που πυροδοτείται όχι από τη θεραπευτική δράση μιας ουσίας ή μιας ιατρικής επέμβασης αλλά από τη θεραπευτική πρόθεση και μόνο. Για παράδειγμα, αν πάρουμε δύο ομάδες ασθενών με πονοκέφαλο και χορηγήσουμε στην μια ομάδα ένα φάρμακο για το πονοκέφαλο και στην άλλη ζαχαρόπηκτα δισκία που δεν περιέχουν καμία απολύτως φαρμακευτική ή άλλως δραστική ουσία, θα διαπιστώσουμε σε ότι ένα σημαντικό ποσοστό (30-60%) των ασθενών που πήραν τα ¨πλαστά¨, ανενεργά χάπια, μετά την πλασματική θεραπεία, ο πονοκέφαλος ¨θαυματουργά¨ υποχωρεί. Αυτή ακριβώς η αδικαιολόγητη θεραπεία είναι το placebo.
Μύθοι και πραγματικότητα.
Πολλοί έσπευσαν να περιγράψουν το placebo ως ένα καθαρά ψυχολογικό φαινόμενο. Το placebo σύμφωνα με κάποιους αφορά μια υποκειμενική κατάσταση όπου ο ασθενής, πεπεισμένος για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, αντιλαμβάνεται πολύ αμυδρότερα ή ασθενέστερα τα συμπτώματά του, χωρίς ουσιαστικά να έχει βελτιωθεί το επίπεδο υγείας του. Χωρίς δηλαδή να έχει βελτιωθεί η υγεία του ασθενούς, εκείνος δίνει λιγότερη σημασία στον πόνο και στα συμπτώματα που η ασθένεια του προκαλεί, νιώθοντας έτσι περισσότερο υγιής και ωφελημένος από την πλασματική θεραπεία. Φτάνει όμως η υποκειμενικότητα του ασθενή και των συμπτωμάτων του για να ερμηνεύσει το φαινόμενο placebo; Η απάντηση είναι απόλυτη: όχι. Αν και στο φαινόμενο υπεισέρχονται υποκειμενικοί παράγοντες το ίδιο το φαινόμενο αποτελεί μια αντικειμενική, περιγράψιμη και ποσοτικά μετρήσιμη πραγματικότητα. Το φαινόμενο placebo αναφέρεται σε ένα διαφορετικό θεραπευτικό μηχανισμό που ενυπάρχει στον ανθρώπινη οργανισμό, κινητοποιείται από την πρόθεση ή την πίστη στη δυνατότητα θεραπείας και υπονοεί βιοχημικές αντιδράσεις και αλλαγές του οργανισμού στο ερέθισμα της θεραπευτικής πρόθεσης ή πεποίθησης.
Το φαινόμενο placebo μπορεί να έχει και αντίθετα αποτελέσματα. Με τη χορήγηση δηλαδή μιας φαρμακολογικά ανενεργούς ουσίας επέρχεται ορισμένες φορές μια αναπάντεχη επιδείνωση υγείας. Μια επιθεώρηση 109 διπλών-τυφλών μελετών υπολόγισε ότι το 19% όσων έπαιρναν placebo εκδήλωσαν το φαινόμενο nocebo, μια αναπάντεχη δηλαδή επιδείνωση υγείας [1].
Σε ένα πείραμα, οι πειραματιστές δήλωσαν (ψευδώς) στους εθελοντές που συμμετείχαν πως ηλεκτρικό ρεύμα θα περνούσε από το κρανίο τους. Αν και ηλεκτρικό ρεύμα δεν υπήρχε, 70% των εθελοντών (οι οποίοι ήταν φοιτητές ιατρικής) παραπονέθηκαν μετά το πείραμα για πονοκεφάλους[2].
Ως placebo ή nocebo μπορεί να θεωρηθεί οποιαδήποτε συνθήκη ή δράση δεν έχει φαρμακολογικό αποτέλεσμα. Σε μια ομάδα ασθενών με καρωτιδική αθηροσκλήρωση η εξέλιξη και η πρόγνωση της νόσου επιβαρυνόταν όταν η ψυχολογική υγεία των ασθενών ήταν άσχημη (απελπισία ή και κατάθλιψη). Σε μια άλλη ομάδα ασθενών με καρωτιδική αθηροσκλήρωση, η πρόγνωση και η εξέλιξη της νόσου επιβαρυνόταν όχι μόνο από αισθήματα απελπισίας αλλά και από αισθήματα εχθρότητας [3]. Σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο η αίσθηση της απελπισίας αποτελούσε καθοριστικό παράγοντα κινδύνου[4]. Κοινωνική απομόνωση, εργασιακό άγχος και αισθήματα εχθρότητες αποτελούσαν πρόσθετους παράγοντες κινδύνου[5]. Η θετική ή αρνητική σκέψη φαίνεται πως είναι καθοριστικός παράγοντας σε κάθε θεραπεία, ίσως σημαντικότερος ακόμα και από την ιατρική παρέμβαση. [6]
Η λειτουργία του nocebo που προκαλείται σε καταστάσεις με αρνητική θεραπευτική προσδοκία ή σε μια γενικότερη αρνητική ψυχολογική κατάσταση φαίνεται πως έχει ένα βιολογικό υπόστρωμα. Σε μια μικρή προοπτική μελέτη συμμετείχαν 15 άντρες που οι σύζυγοι τους έπασχαν από καρκίνωμα μαστού. Μετά το θάνατο των συντρόφων τους, οι άντρες περιέπεσαν σε βαθιά θλίψη η οποία με τη σειρά της φαίνεται πως προκάλεσε ανοσοκαταστολή. Τα λεμφοκύτταρα των ανδρών για ένα διάστημα μετά το θάνατο των γυναικών τους αντιδρούσαν εξαιρετικά φτωχά σε μιτωγόνα ερεθίσματα. Η θλίψη είχε προσβάλει το ανοσοποιητικό τους σύστημα. Η ίδια μελέτη πρότεινε πως η θλίψη και η επαγομένη ανοσοκαταστολή σχετιζόταν με υψηλά επίπεδα θνησιμότητας σε αυτήν την ομάδα[7].
Η ιστορία ενός θαύματος.
Ο όρος placebo (θα ευχαριστήσω) χρησιμοποιούνταν στην μεσαιωνική προσευχή στην έκφραση ¨Placebo Domino¨ (θα ευχαριστήσω τον Κύριο) και προέρχεται από μια μετάφραση της Βίβλου του πέμπτου αιώνα[8].
Κατά το 18ο αιώνα ο όρος άρχισε να χρησιμοποιείται στην ιατρική υποδηλώνοντας σκευάσματα χωρίς καμιά θεραπευτική αξία που δίνονταν παραπλανητικά στους ασθενείς. Ο όρος αρχίζει να μεταλλάσσεται ήδη από το 1920 (Graves) και με ενδιάμεσους σταθμούς μελέτες του 1933 (Evans and Hoyle), του 1937 (Gold, Kwit and Otto) και του 1946 (Jellinek), φτάνει το 1955 να διεκδικεί ένα σημαντικό κομμάτι του θεραπευτικού αποτελέσματος. Ο Henry K. Beecher στο The Powerful Placebo εκτιμά πως το 30% των θεραπευτικών αποτελεσμάτων οφείλονται στη δράση του placebo και όχι σε φάρμακα[9].
Σε άλλες μελέτες η επίδραση του φαινομένου placebo έφθασε το 60%. Σε μια πρόσφατη επιθεώρηση 39 μελετών για την αποτελεσματικότητα των αντικαταθλιπτικών, ο ψυχολόγος Guy Sapirstein κατέληξε πως τα θεραπευτικά οφέλη σε σχέση με την κατάθλιψη οφείλονταν κατά 50% στο φαινόμενο placebo και μόλις κατά ένα φτωχό 27% στην φαρμακευτική δράση αντικαταθλιπτικών όπως η φλουοξετίνη (Prozac), η σερταλίνη (Zoloft) και η παροξετίνη (Paxil). Τρία χρόνια αργότερα ο Sapirstein μαζί με έναν άλλο ψυχολόγο, τον Irving Kirsch, επεξεργάζονται τα δεδομένα 19 διπλών-τυφλών κλινικών μελετών για τη θεραπεία της κατάθλιψης και καταλήγουν σε ένα ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό θεραπευτικών αποτελεσμάτων που αποδίδονται στο φαινόμενο placebo: 75%!!![10]
Αυτά τα τρομακτικά ποσοστά προκάλεσαν αντιδράσεις από τον ιατρικό κόσμο. Οι Hrobjartsson and Götzsche (2001 και 2004) αμφισβήτησαν την αποτελεσματικότητα του φαινομένου αποδίδοντας το σε υποκειμενικούς παράγοντες. Για πολλούς το placebo δεν μπορούσε να έχει βιολογικά παρά μόνο ψυχολογικά αποτελέσματα. Η ψυχολογική διάσταση του είναι αδιαμφισβήτητη. Σε δύο μελέτες που έγιναν πάνω σε φοιτητές ιατρικής όπου χορηγήθηκαν αποκλειστικά placebos, το placebo έδειξε να επηρεάζεται από την αντίληψη του αντικειμένου σε σχέση με την εφαρμοζόμενη θεραπεία: δύο χάπια placebo ήταν αποτελεσματικότερα από ένα, τα μεγαλύτερα χάπια ήταν αποτελεσματικότερα από τα μικρότερα και οι ενέσεις πιο αποτελεσματικές από τα χάπια[11].
Με λίγα λόγια, το φαινόμενο placebo διαμορφώνεται σε σχέση με το προσωπικό συμβολικό σύμπαν του ασθενή. Προτού η απάντηση placebo συμβεί, η ανθρώπινη αντίληψη έχει ερμηνεύσει την εφαρμοζόμενη θεραπεία και έχει προετοιμάσει μια συγκεκριμένη αντίδραση του οργανισμού προς αυτήν. Σε μια θεραπεία λοιπόν φαίνεται πως εκτός από τα χημικά σήματα, υπάρχουν και άλλα σήματα που κινητοποιούν τον οργανισμό προς μια θεραπευτική απάντηση. Πριν τη θεραπεία υπάρχει η ερμηνεία της, όχι μόνο σε συνειδητό επίπεδο αλλά ίσως και σε ένα επίπεδο ασυνείδητο-συμβολικό.
Κατά πόσο όμως μια αντίδραση placebo μπορεί να ξεφύγει από τα πλαίσιο της καθαρά υποκειμενικής, ψυχολογικής ανταπόκρισης και να σωματοποιηθεί παράγοντας βιολογικά αποτελέσματα;
Ένα από τα περισσότερο δραματικά περιστατικά σε σχέση με το φαινόμενο placebo περιγράφηκε τη δεκαετία του πενήντα. Στις αρχές της δεκαετίας, ένα φάρμακο, το Krebiozen, υποσχόταν την τελική λύση στον καρκίνο. Ένας ασθενής, με όγκους σε όλο του το σώμα και με συλλογή υγρού στους πνεύμονες που απαιτούσε τη συχνή χρήση μάσκας οξυγόνου, έμαθε για το θαυματουργό φάρμακο και παρακάλεσε το γιατρό του που συμμετείχε στην έρευνα για το Krebiozen να του χορηγήσει το φάρμακο. Ο γιατρός το έκανε και ο ασθενής παρουσίασε μια θαυματουργή βελτίωση υγείας. Οι όγκοι του "λιώσαν" και ο ασθενής μπορούσε πλέον να συνεχίσει μια σχεδόν φυσιολογική ζωή. Μόλις όμως ο ασθενής διάβασε δημοσιεύματα που περιέγραφαν το Krebiozen ως μη αποτελεσματικό σε σχέση με τον καρκίνο, υποτροπίασε. Οι όγκοι του επανήλθαν. Ο γιατρός του, βλέποντας την δραματική επιδείνωση της υγείας του ασθενούς, κατέφυγε σε ένα τέχνασμα με μάλλον παρηγορητική λογική: μίλησε στον ασθενή του για ένα νέο σκεύασμα Krebiozen, πολύ πιο δυνατό από το προηγούμενο. Αντί για αυτό το ανύπαρκτο Krebiozen, ο γιατρός χορήγησε στον ασθενή αποσταγμένο νερό, μια καθαρά placebo θεραπεία δηλαδή. Ο ασθενής επανήλθε πλήρως και για δύο μήνες παρέμενε λειτουργικός μέχρι που οι υπεύθυνοι φορείς ανακοίνωσαν τελεσίδικα την αναποτελεσματικότητα του Krebiozen. Αυτή ήταν και η χαριστική βολή για τον ασθενή. Μέσα σε λίγες μέρες ο ασθενής κατέληξε[12].
Όσο δραματική και αν είναι αυτή η ιστορία, κανένα μεμονωμένο περιστατικό θεραπείας δεν μπορεί να καταδείξει μια θεραπεία ως αποτελεσματική ή όχι. Για αυτό το λόγο χρησιμοποιούνται στατιστικές μελέτες και όχι προσωπικές μαρτυρίες. Μελέτες που να υποδηλώνουν ότι το placebo μπορεί να έχει όχι μόνο ψυχολογικά αλλά και σωματικά συμπτώματα. Μια τέτοια μελέτη έγινε το 1997 σε υποκείμενα με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη. Η ομάδα ασθενών που πήραν placebo όχι μόνο ένιωθαν ανακούφιση από τα συμπτώματα αλλά είχαν σε ορισμένες περιπτώσεις και καλύτερη λειτουργία του ουροποιητικού τους συστήματος[13].
Το placebo έχει επίσης αναφερθεί και ως βρογχοδιασταλτικό σε μελέτη με ασθματικά υποκείμενα ή μπορεί να έχει την ακριβώς αντίθετη δράση, την καταστολή του αναπνευστικού, ανάλογα με την περιγραφή της δράσης του από τους ερευνητές[14].
Το placebo αποδείχθηκε πάρα πολύ αποτελεσματικό και σε τροφικές αλλεργίες. Λόγω αυτής του της ικανότητας το placebo αποδείχθηκε αποτελεσματικό και στην χρηματιστηριακή καταβαράθρωση εταιριών βιοτεχνολογίας. Η εταιρία Peptide Therapeutics είχε στα σκαριά ένα εμβόλιο για την τροφική αλλεργία. Όταν το πειραματικό εμβόλιο έφτασε στο στάδιο των κλινικών δοκιμών, ο αντιπρόσωπος της εταιρίας διατράνωσε πως το εμβόλιο ήταν αποτελεσματικό σε ένα ποσοστό της τάξης του 75%, ποσοστό που είναι συνήθως υπεραρκετό για να καταδείξει τη θεραπευτική ωφελιμότητα μιας ουσίας. Τα χαρμόσυνα νέα όμως δεν διάρκεσαν πολύ. Η ομάδα ελέγχου που λάμβανε placebo είχε το ίδιο θεαματικά αποτελέσματα. 7 στους 10 ασθενείς που νόμιζαν ότι λάμβαναν τη φαρμακευτική ουσία όταν στην ουσία έπαιρναν το ανενεργό placebo απαλλάχθηκαν από τις τροφικές τους αλλεργίες. Η μετοχή της εταιρίας έπεσε κατά 33%. Το placebo είχε δημιουργήσει ένα φαινόμενο nocebo στο χρηματιστήριο[15].
Σε μια άλλη περίπτωση, ένα γενετικά σχεδιασμένο φάρμακο για την καρδιά που είχε συγκεντρώσει τις προσδοκίες της παραγωγού εταιρίας Genentech, κατατροπώθηκε από το placebo.
Όπως εύστοχα παρατηρεί η ιστορικός της επιστήμης Anne Harrington, το φαινόμενο placebo συνεχίζει να ¨στοιχειώνει τον οίκο μας της βιομετρικής αντικειμενικότητας¨.
Η φαρμακομιμητική δράση του placebo μπορεί να φτάσει σε σημείο ώστε να μιμείται ακόμη και τις παρενέργειες των φαρμάκων. Στην έρευνα του 1997 σε ασθενείς με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, ορισμένοι ασθενείς εμφάνισαν ποικίλες παρενέργειες, από ανικανότητα και μειωμένη σεξουαλικότητα μέχρι ναυτία, διάρροια και δυσκοιλιότητα[16]. Οι placebo παρενέργειες είναι αρκετά συχνές και περιλαμβάνουν πονοκεφάλους, ναυτίες, εμετούς και μια πληθώρα άλλων συμπτωμάτων[17].
Πόσο μακριά μπορεί να φτάσει όμως η δράση του placebo; Σίγουρα δεν μπορεί να κονταροχτυπηθεί με την ομάδα κρούσης της ιατρικής επιστήμης, τις χειρουργικές επεμβάσεις. Ή μήπως πάλι μπορεί;
Placebo, ο Προκρούστης των ιατρικών μεθόδων.
Το 1939, ένας ιταλός χειρούργος, ο Fiesche, επινόησε μια ευρηματική τεχνική για τη θεραπεία της στηθάγχης. Σκεπτόμενος πως η αυξημένη ροή αίματος στην καρδιά θα λειτουργούσε ευεργετικά για τους ασθενείς μειώνοντας τον πόνο τους, έκανε μικρές τομές στο στήθος τους για να μπορέσει να σχηματίσει κόμβους σε δύο αρτηρίες. Τα τρία τέταρτα των ασθενών παρουσίασαν βελτίωση. Το ένα τρίτο θεραπεύτηκε. Η επέμβαση αυτή έγινε τυπική διαδικασία για τη θεραπεία της στηθάγχης για τα επόμενα περίπου 20 χρόνια. Το 1959 όμως, ένας νεαρός καρδιολόγος, ο Leonard Cobb, έθεσε τη διαδικασία Fiesche σε μια πρωτότυπη δοκιμασία: Εγχείρησε 17 ασθενείς. Στους 8 από αυτούς ακολούθησε την τεχνική Fiesche, στους υπόλοιπους εφτά όμως έκανε μόνες τις μικρές τομές στο στήθος, αφήνοντας τους να πιστεύουν ότι είχαν υποβληθεί στην πλήρη διαδικασία. Τα αποτελέσματα της τεχνικής ήταν αναπάντεχα: Οι εφτά ασθενείς που δεν είχαν ουσιαστικά εγχειριστεί παρουσίασαν την ίδια βελτίωση με την πρώτη ομάδα[18].
Αυτό ήταν το τέλος της τεχνικής Fiesche και η πρώτη καταγραφή του χειρουργικού placebo.
To 1994, o χειρούργος Bruce Moseley, εφάρμοσε σε ένα μικρό δείγμα ασθενών την αποτελεσματικότητα του χειρουργικού placebo. Μοίρασε τους δέκα ασθενής που υπέφεραν από οστεοαρθρίτιδα σε δύο ισάριθμες ομάδες. Οι ασθενείς της πρώτης ομάδας υποβλήθηκαν σε αρθροσκόπηση ενώ στους υπόλοιπους πέντε δεν έγινε καμία απολύτως χειρουργική επέμβαση παρά μόνο μικρές τομές στο γόνατο που έγιναν απλά και μόνο για να έχουν οι ίδιοι την εντύπωση ότι η αρθροσκόπηση έγινε κανονικά. Τα αποτελέσματα ήταν για μια ακόμη φορά εντυπωσιακά. Και οι δύο ομάδες εμφάνισαν περίπου την ίδια εικόνα όσον αφορά όχι μόνο τον πόνο που ένιωθαν αλλά και την κινητικότητα της άρθρωσης.
Ο Moseley, εντυπωσιασμένος από τα αποτελέσματα, αποφάσισε να επαναλάβει τη δοκιμή με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών που θα του επέτρεπε να βγάλει ασφαλέστερα συμπεράσματα. Η μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2001 συμφωνούσε με τη δοκιμή του 1994: Η αρθροσκόπηση δεν επέφερε βελτιώσεις υγείας σημαντικότερες από την επέμβαση placebo. Το placebo είχε τρυπώσει για τα καλά στα χειρουργεία.
Ίσως η πιο εντυπωσιακή περίπτωση χειρουργικού placebo αναδείχτηκε από μια μελέτη του 2004. Σε μια πρωτοποριακή έρευνα στον τομέα των βλαστοκυττάρων, δοκιμάστηκε η εμφύτευση εμβρυακών ντοπαμινεργικών νευρώνων στον εγκέφαλο ασθενών με νόσο του Parkinson. Τα αποτελέσματα ήταν ενθαρρυντικά μέχρι που συγκρίθηκαν με μια placebo χειρουργική διαδικασία. Τα θεραπευτικά οφέλη από την πειραματική θεραπεία συγκρίθηκαν με αυτά που προέκυψαν σε ασθενείς στο κρανίο των οποίων έγιναν απλά μικρές τομές χωρίς να εμφυτευτούν τα εμβρυακά κύτταρα. Τα θεραπευτικά οφέλη και στις δύο ομάδες ήταν συγκρίσιμα. Το placebo (ανώφελες τομές στο κρανίο ασθενών), ήταν σχεδόν το ίδιο αποτελεσματικό με μια χειρουργική τεχνολογία αιχμής. Όπως οι ίδιοι οι ερευνητές περιγράφουν: "το φαινόμενο placebo ήταν πολύ ισχυρό σε αυτή τη μελέτη"[19].
Πως μπορεί απλά και μόνο η θεραπευτική προσδοκία (placebo) να εμφανίζει ισοδύναμα αποτελέσματα με χειρουργικές επεμβάσεις σε καταστάσεις τόσο διαφορετικές όσο η στηθάγχη, η οστεοαρθρίτιδα και η νόσος του Parkinson; Φαίνεται πως ο νους αποτελεί ένα σύστημα ελέγχου για όλες τις διαδικασίες του συμβαίνουν στο σώμα, συμπεριλαμβανομένων και των ασθενειών. Τα βιοχημικά ίχνη αυτής της επίδρασης μόλις έχουν αρχίσει να γίνονται ορατά από τους ερευνητές. Γιατί όπως δείχνουν σύγχρονες έρευνες, το placebo φαίνεται να έχει βιολογική βάση, την έκταση της οποίας μόλις έχουμε αρχίσει να αποτιμούμε.
Ο ερευνητής Fabrizio Benedetti διεξήγε ένα πρωτότυπο πείραμα: προκαλούσε τεχνητά πόνο και στην συνέχεια χορηγούσε μορφίνη ως παυσίπονο. Την τελευταία μέρα του πειράματος αντικατέστησε τη μορφίνη με αλατούχο νερό (placebo). Το νερό λειτουργούσε ως αναλγητικό, ισοδύναμο της μορφίνης.
Ο Benedetti απορημένος αποφάσισε να τροποποιήσει το πείραμα. Όταν μαζί με το νερό χορήγησε και ναλοξόνη, το νερό έχασε την αναλγητική του δράση. Αυτή η πειραματική έκβαση οδήγησε τον Benedetti στο συμπέρασμα ότι το φαινόμενο placebo έχει, τουλάχιστον στην αίσθηση του πόνου, βιοχημική δράση. Η ναλοξόνη μπλοκάρει όχι μόνο τη μορφίνη αλλά και τα ενδογενώς παραγόμενα οπιοειδή του οργανισμού[20].
Οι ενδορφίνες, η ύπαρξη των οποίων ανακαλύφθηκε το 1974, είναι οπιοειδή που παράγονται στον οργανισμό και λειτουργούν ως ανταγωνιστές του πόνου. Το πείραμα του Benedetti υπονοούσε ότι το placebo προκαλεί την έκκριση ενδορφινών. Το σύστημα των ενδορφινών είναι εξαιρετικά σύνθετο και διακλαδίζεται σε μια πληθώρα μηχανισμών του οργανισμού.
Το εύλογο ερώτημα που προκύπτει από το πείραμα Benedetti είναι το γιατί οι ενδορφίνες παράγονται όταν ο ασθενής προσδοκεί ότι μέσω μιας παρέμβασης ο πόνος του θα μειωθεί και όχι μόνο όταν ο πόνος είναι υπαρκτός και οι ενδορφίνες ωφέλιμες.
Η υπόθεση Benedetti στηρίχθηκε και από τις έρευνες που έγιναν με τη βοήθεια απεικόνισης μαγνητικού συντονισμού (MRI) αλλά και με τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) που συσχέτισαν το φαινόμενο placebo με μειωμένη νευρωνική δραστηριότητα σε περιοχές του εγκεφάλου που σχετίζονται με την αντίληψη του πόνου[21].
Το σύστημα των ενδορφινών φαίνεται να επηρεάζει τη λειτουργία της καρδιάς
αλλά και του αναπνευστικού. Ο Benedetti μελέτησε τη β-αδρεναργική δραστηριότητα της καρδιάς σε σχέση με την προκαλούμενη από placebo αναλγησία. Η καρδία
λειτουργούσε με μειωμένους ρυθμούς παρουσία αναλγητικού placebo. Το αναπνευστικό, κάτω από συνθήκες placebo παρουσίαζε καταστολή[22].
Αυτές οι αλληλεπιδράσεις δείχνουν τη ζωτική σημασία και το βαθμό πολυπλοκότητας του συστήματος του πόνου και των ενδορφινών. Ο ερευνητής JK Zubieta που μελέτησε και αυτός την ενδορφινική πτυχή του φαινομένου placebo λέει χαρακτηριστικά για το σύστημα των ενδορφινών: ¨είναι πιθανών ένας μηχανισμός που υπάρχει από την αρχή του χρόνου και μας έχει προσδώσει ανθεκτικότητα και προσαρμοστικότητα¨
Η βιοχημική δράση του placebo ιχνηλατήθηκε τόσο στην περίπτωση της κατάθλιψης αλλά και στη νόσο του Parkinson.
Με τη βοήθεια της τομογραφίας PET, μετρήθηκε ο μεταβολισμός της γλυκόζης σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου σε ασθενείς με κατάθλιψη. Οι αλλαγές του μεταβολισμού του εγκεφάλου κατά το φαινόμενο placebo ήταν παρόμοιες με αυτές που παρήγαγε η λήψη αντικαταθλιπτικών όπως η Φλουοξετίνη[23].
Στη νόσο του Parkinson πάλι, υπάρχουν δείκτες και μελέτες ισχυρής βιοχημικής δράσης του placebo. Ένεση placebo(αλατούχο νερό) σε ασθενείς με νόσο του Parkinson προκαλούσε έκκριση ντοπαμίνης σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου τους που ήταν αντίστοιχη με την έκκριση ντοπαμίνης που προκαλούνταν από χορήγηση αμφεταμινών[24].
Ο Benedetti και οι συνεργάτες του έδειξαν επίσης ότι το φαινόμενο placebo προκαλούσε μειωμένη δραστηριότητα σε μονούς νευρώνες στον υποθαλαμικό πυρήνα ασθενών με νόσο του Parkinson[25].
Το φαινόμενο placebo είναι λοιπόν υπαρκτό, έχει βιοχημική βάση και υποδηλώνει την εποπτική θέση του νου σε θέματα υγείας. Άνθρωποι που θεωρούν ότι έχουν πάρει θεραπεία αλλά ουσιαστικά έχουν λάβει μια πλασματική θεραπεία παρουσιάζουν αναπάντεχες βελτιώσεις υγείας και σε κάποιες περιπτώσεις πλήρεις θεραπείες. Δεν είναι επισφαλές λοιπόν να ισχυριστούμε ότι στο φαινόμενο placebo πρωταγωνιστικό ρόλο παίζει η ίδια η αντίληψη, ο τρόπος που ο ανθρώπινος νους αντιλαμβάνεται το χώρο και το χρόνο γύρω του αλλά και τον ίδιο του τον εαυτό, οι κωδικοί και τα σύμβολα που ο έμψυχος υπολογιστής που ονομάζεται νους χρησιμοποιεί για να μεταφράσει τα εξωτερικά και τα ενδογενή ερεθίσματα σε μια συμπαγή πραγματικότητα. Σε μια πρόσφατη έρευνα δηλώθηκε σε ασθενείς ότι είχαν προσβληθεί από επικίνδυνους βακίλους. Στην πραγματικότητα δεν συνέβαινε κάτι τέτοιο. Οι ασθενείς ακολούθως έλαβαν πλασματική αντιβίωση (placebo) για την καταπολέμηση της λοίμωξης. Με λίγα λόγια, τα υποκείμενα έλαβαν μια ανύπαρκτη θεραπεία για μια ανύπαρκτη ασθένεια. Και όμως, σε κάποιους από αυτούς τα συμπτώματα της λοίμωξης επέμειναν και μετά τη θεραπεία. Ο νους, είχε μεταφράσει τους φανταστικούς βακίλους σαν κάτι το επικίνδυνο και εκπαίδευσε το σώμα να συμπεριφερθεί όπως αν είχε προσβληθεί από πραγματικούς βακίλους. Στην αντίληψη κάποιων ασθενών, οι συγκεκριμένοι βάκιλοι δεν μπορούσαν να αντιμετωπιστούν από την αντιβίωση και το σώμα συνέχισε να μιμείται την λοίμωξη ακόμη και μετά τη θεραπεία placebo[26].
Παρά την ισχύ του placebo και τη σημασία του για μια νέα αντίληψη υγείας όπου σώμα και νους αλληλεπιδρούν, πολλοί επιστήμονες συνεχίζουν να το αντιμετωπίζουν σαν ένα ασήμαντο συστηματικό σφάλμα, σαν ένα ταραχοποιό τίποτα. Σύμφωνα με τον ερευνητή του καρκίνου Gershom Zajicek "δεν υπάρχει τίποτε στην φαρμακοκινητική θεωρεί που να μπορεί να ερμηνεύσει το φαινόμενο placebo. Προκειμένου να διατηρηθεί η συνέπεια και συνοχή της θεωρίας, το φαινόμενο placebo θεωρείται ως τυχαίο σφάλμα ή θόρυβος που μπορεί να αγνοηθεί".[27]
Ένας από τους πιο εμβριθείς ερευνητές του placebo ήταν ο S. Wolf που ήδη από το 1949 είχε δώσει μια επισταμένη περιγραφή του. Ο Wolf υποστήριζε ότι το placebo είχε αντικειμενική βάση και ότι δεν ήταν απλά ένα φανταστικό, υποκειμενικό φαινόμενο. Η ισχύς του δε, ξεπερνούσε σε κάποιες περιπτώσεις ακόμη και αυτή δραστικών φαρμάκων. Είχε ακόμη περιγράψει και τη φαρμακομιμητική του δράση. Και προχώρησε ακόμη περισσότερο. Όπως ο ίδιος περιγράφει μισό αιώνα πριν: οι μηχανισμοί του σώματος είναι ικανοί να αντιδρούν όχι μόνο σε άμεσο φυσιολογικό και χημικό ερεθισμό αλλά επίσης και σε συμβολικά ερεθίσματα, σε λέξεις και συμβάντα που έχουν κατά κάποιο τρόπο αποκτήσει ειδικό νόημα για το άτομο"[28].
Αυτός είναι ο λόγος που ένα χάπι εκτός από δραστική ουσία είναι και ένα θεραπευτικό σύμβολο και ο νους το αντιλαμβάνεται ως τέτοιο αντιδρώντας θεραπευτικά ακόμη και σε μη δραστικά χάπια (nocebo). Αυτός είναι ο λόγος που ο βάκιλος εκτός από μικροοργανισμός είναι και σύμβολο επικινδυνότητας και ο οργανισμός αντιδρά ακόμη και όταν αυτός δεν είναι πραγματικός (nocebo). Το αντίθετο του placebo φαινόμενο, το nocebo ίσως να εμπλέκεται ακόμη και στην μικροβιακή αντίσταση, στη δύναμη δηλαδή των μικροοργανισμών να προσαρμόζονται και να καθιστούν μια θεραπεία προοδευτικά αναποτελεσματική. Ίσως είναι η αντίληψη Gestalt, η συλλογική, η συνισταμένη αντίληψη για την πραγματικότητα που από τη στιγμή που ένα φάρμακο ή μια θεραπεία αρχίζει να γίνεται αναποτελεσματική, την παροπλίζει ακόμη περισσότερο. Τα φαινόμενα placebo και nocebo μπορεί να αποδειχτούν κεφαλαιώδη όχι μόνο για την ατομική αλλά και για τη δημόσια υγεία και να αποτελέσουν την επιστημονική βάση για μια νέα αντίληψη υγείας. Μια νέα ιατρική που ταιριάζει με το όραμα του Wolf κατατεθειμένο ήδη από τη δεκαετία του 50: "στο μέλλον τα φάρμακα θα εκτιμούνται όχι μόνο αναφορικά με τη φαρμοκολογική τους δράση αλλά επίσης και σε σχέση με τις άλλες δυνάμεις που υπάρχουν και στις συνθήκες κάτω από τις οποίες αυτά χορηγούνται."
Πέντε αιώνες πριν ο Παράκελσος έγραψε: Πρέπει να ξέρετε ότι η θέληση είναι ένας ισχυρός σύμμαχος της ιατρικής". Η επιστημονική μας υπεροψία μας έκανε να αγνοήσουμε τα διδάγματα του παρελθόντος.
[1] Rosenweig P, Brohier S, Zipfel A. The placebo effect in healthy volunteers: influence of the experimental conditions on the adverse events profile during phase I studies. Clin Pharmacol Ther 1993;54:578-83.
[2] Schweiger A, Parducci A, Pav J. Nocebo:the psychologic induction of pain. Biol Sci 1981;16:140-3.
[3] Everson SA, Kaplan GA, Goldberg DE, Salonen R, Jukka T. Hopelessness and a 4-year progression of carotid atherosclerosis: the Kuopio ischemic heart disease risk factor study. Arterioscler Thromb Biol 1997;17:1490-5.
[4] Glassman AH, Shapiro A. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry 1998;155:4-11
[5] Pollit RA, Daniel M, Kaufman JS, Lynch JW, Salonen GT, Kaplan GA, Mediation and modification of the association between hopelessness, hostility and progression of carotid atheroschlerosis J. Behav. Med. 2005 Feb; 28(1):53-64
[6] Smith TW, Ruiz JM. Psychosocial influences on the development and course of coronary heart disease: current status and implications for research and practice. J Consult Clin Psychol. 2002 Jun; 73(3):459-62.
[7] Schliefer SJ, Keller SE, Camerino M,Thornton JC, Stein M. Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement. JAMA 1983;250:374-7.
[8] Past and present of ''what will please the lord'': an updated history of the concept of placebo.
Minerva Med. 2005 Apr;96(2):121-4
[9] Beecher HK. The powerful placebo. J Am Med Assoc. 1955 Dec 24;159(17):1602-6
[10] Kirsch, Irving; Sapirstein, Guy. Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment. 1(1), Jun 1998
[11] Blackwell B, Bloomfield SS, Buncher CR. Demonstration to medical students of placebo responses and non-drug factors. Lancet 1972;13:1-11.
Buckalew LW, Coffield KE. An investigation of drug expectancy as a function of capsule colour and size and preparation form. J Clin Psychopharmacol 1982;2:245-8.
[12] Bruno Klopfer, “Psychological variables in human cancer,”Journal of Projective Techniques and Personality Assessment, 21 (1957), 331-340
[13] Τhe Νew Υork Τimes, Placebo effect can last for years, Αpril 16, 1997, Wednesday
[14] Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, Casadio C, Cavallo A, Mancuso M, Ruffini E, Oliaro A, Maggi G. The specific effects of prior opioid exposure on placebo analgesia and placebo respiratory depression.
Pain. 1998 Apr;75(2-3):313-9
[15] BBC News, Placebo effect shocks allergy drugs maker, Μonday, July 5, 1999
[16] Barsky AJ, et al. “Nonspecific Medication Side Effects and the Nocebo Phenomenon,” Journal of the American Medical Association (Feb. 2002): Vol. 287, No. 5, pp. 622–27.
[17] Hahn RA. “The Nocebo Phenomenon: The Concept, Evidence, and Implications for Public Health,” Preventive Medicine (Sept.-Oct. 1997): Vol. 26, No. 5, pp. 607–11.
Spiegel H. “Nocebo: The Power of Suggestibility,” Preventive Medicine(Sept.-Oct. 1997): Vol. 26, No. 5, pp. 616–21.
[18] Cobb LA, Thomas GI, Dillard DH, Merendino KA, Bruce RA.. An evaluation of internal-mammary-artery ligation by a double-blind technic. N.Eng J Med 1959 May 28;260(22):1115-8
[19] McRae C, Cherin E, Yamazaki TG, Diem G, Vo AH, Russell D, Ellgring JH, Fahn S, Greene P, Dillon S, Winfield H, Bjugstad KB, Freed CR. Effects of perceived treatment on quality of life and medical outcomes in a double-blind placebo surgery trial. Arch Gen Psychiatry. 2004 Apr;61(4):412-20. Erratum in: Arch Gen Psychiatry. 2004 Jun;61(6):627
[20] Benedetti F.The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the cholecystokinin antagonist proglumide on placebo analgesia.Pain. 1996 Mar;64(3):535-43.
[21] Wager TD, Rilling JK, Smith EE, Sokolik A, Casey KL, Davidson RJ, Kosslyn SM, Rose RM, Cohen JD. Placebo-induced changes in FMRI in the anticipation and experience of pain. Science. 2004 Feb 20;303(5661):1162-7.
Lieberman MD, Jarcho JM, Berman S, Naliboff BD, Suyenobu BY, Mandelkern M, Mayer EA. Related Articles,The neural correlates of placebo effects: a disruption account.
Neuroimage. 2004 May;22(1):447-55
[22] Pollo A, Vighetti S, Rainero I, Benedetti F. Placebo analgesia and the heart.
Pain. 2003 Mar;102(1-2):125-33.
Benedetti F, Amanzio M, Baldi S, Casadio C, Cavallo A, Mancuso M, Ruffini E, Oliaro A, Maggi G. The specific effects of prior opioid exposure on placebo analgesia and placebo respiratory depression.Pain. 1998 Apr;75(2-3):313-9.
[23] Mayberg HS, Silva JA, Brannan SK, Tekell JL, Mahurin RK, McGinnis S, Jerabek PA. The functional neuroanatomy of the placebo effect.Am J Psychiatry. 2002 May;159(5):728-37.
[24] De la Fuente-Fernandez R, Phillips AG, Zamburlini M, Sossi V, Calne DB, Ruth TJ, Stoessl AJ. Dopamine release in human ventral striatum and expectation of reward.
Behav Brain Res. 2002 Nov 15;136(2):359-63.
[25] Benedetti F, Colloca L, Torre E, Lanotte M, Melcarne A, Pesare M, Bergamasco B, Lopiano L. Placebo-responsive Parkinson patients show decreased activity in single neurons of subthalamic nucleus.Nat Neurosci. 2004 Jun;7(6):587-8. Epub 2004 May 16.
[26] Lynoe N. Placebo is not always effective against nocebo bacilli. The body-mind interplay still wrapped in mystery Lakartidningen. 2005 Sep 19-25;102(38):2627-8
[27] Gershom Zajicek The placebo effect is the healing force of nature. The Cancer Journal - Volume 8, Number 2 (March-April 1995)
[28] Wolf, S., "Effects of Suggestion and Conditioning on the Action of Chemical Agents in Human Subjects; The Pharmacology of Placebos", Journal of Clinical Investigation, Vol.29, No.1, (January 1950), pp.100-109
Σημείωση: Το μήνυμα αυτό γράφτηκε 14 χρόνια πριν. Ο συντάκτης του πιθανόν να έχει αλλάξει απόψεις έκτοτε.
chronis_25
Πολύ δραστήριο μέλος
Ο ΨΗΦΙΖΟΥΜΕ ΑΤΤΙΚΗ ΟΔΟ ΚΑΙ ΣΥΖΥΓΟ ΑΔΩΝΙ! αυτή τη στιγμή δεν είναι συνδεδεμένος. Επαγγέλεται Πυροσβέστης. Έχει γράψει 1,200 μηνύματα.
06-02-10
19:11
Λόγια που αξίζουν παραπάνω από μία ανθρώπινες ζωές.
Μπράβο σας!
Μπράβο σας!
Σημείωση: Το μήνυμα αυτό γράφτηκε 14 χρόνια πριν. Ο συντάκτης του πιθανόν να έχει αλλάξει απόψεις έκτοτε.
