Περιοχή, Ημερομηνία
Ο κάτωθι υπογεγραμμένος, (όνομα κι επίθετο), του (όνομα) και της (όνομα) με αριθμό δελτίου ταυτότητας (αριθμός) εξουσιοδοτώ τον/την (όνομα κι επιθέτο), του (όνομα) και της (όνομα) με αριθμό δελτίου ταυτότητας (αριθμός) (αν είναι δικηγόρος ή συμβολαιογράφος ή κάτι άλλο βάζεις αριθμό εκείνης της ταυτότητας) όπως προβεί /παραλάβει /δεν ξέρω κι εγώ τι.. μπουρ μπουρ.
Ο υπογραφών/η υπογραφούσα
(υπογραφή)
Βεβαιούται το γνήσιο της υπογραφής
(από ΚΕΠ, Αστυνομία ή δικηγόρο -μόνο για συγκεκριμένες εξουσιοδοτήσεις ο τελευταίος)
(υπογραφή και σφραγίδα)